Nie przegapić odpowiedniego momentu!

2022-09-05 16:16:08

– W naszym kraju pacjenci z RZS lub inną chorobą tkanki łącznej trafiają do ortopedów dużo później niż powinni – mówi prof. dr hab. Andrzej Borowski, konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla obszaru województwa łódzkiego. Rozmawiamy ze specjalistą o znaczeniu ortopedii w leczeniu następstw zapalnych chorób reumatycznych. 

Aleksandra Zalewska – Stankiewicz: Czy osoby z RZS i innymi chorobami zapalnymi stawów są częstymi pacjentami w gabinecie ortopedy?

Prof. Andrzej Borowski: Nie są to częste spotkania. Zaledwie około 10 procent pacjentów Kliniki Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej UM w Łodzi to osoby z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów. Niestety, w naszym kraju pacjenci z RZS lub inną chorobą tkanki łącznej trafiają do ortopedów dużo później niż powinni.

Co jest tego powodem?

Jedną z przyczyn jest wydłużony proces diagnostyczny. Często pacjenci muszą przebyć długą drogę zanim zostaną właściwie zdiagnozowani. Tymczasem wcześnie postawiona diagnoza daje nie tylko lepsze rokowania, ale też więcej możliwości, także w dziedzinie ortopedii. Kolejna kwestia jest taka, że w mojej ocenie lekarze reumatolodzy zbyt późno i zbyt rzadko kierują pacjentów do ortopedów.

No właśnie, jak Pan ocenia diagnostykę osób potrzebujących leczenia ortopedycznego, czyli etap w którym pacjent reumatologiczny potrzebuje operacji i jest na nią kierowany? 

Bywa różnie, ale zauważam, że dzięki temu, że specjalizacja reumatologiczna staje się coraz bardziej popularna, więcej pacjentów trafia do nas we właściwym czasie. Pacjenci chętnie poddają się leczeniu operacyjnemu. Często traktują operację jak wybawienie.

Co powinno skłonić pacjenta reumatologicznego do konsultacji z ortopedą? 

Pacjent powinien udać się do ortopedy, jeśli leczenie prowadzone przez lekarza reumatologa nie przynosi skutku, czyli poprawy funkcji narządu ruchu – niezależnie od tego, czy chodzi o staw kolanowy, biodrowy, skokowy czy też drobne stawy rąk bądź stóp. Jeżeli mimo leczenia farmakologicznego kończyna funkcjonuje coraz gorzej, dolegliwości bólowe narastają, pojawiają się deformacje, to trzeba koniecznie skonsultować się z lekarzem ortopedą. Chciałbym jednak wyraźnie zaznaczyć, że my nie leczymy choroby podstawowej. Czyli nie będziemy leczyć reumatoidalnego zapalenia stawów, lecz następstwa tej choroby. I znów wracam do tego, aby pacjent nie trafił do nas za późno. Jeśli nie przegapimy odpowiedniego momentu, wówczas sposób postępowania u tego pacjenta i przeprowadzone u niego leczenie operacyjne może być mało inwazyjne, a jednocześnie da znakomite efekty na wiele lat.

Czyli lepiej pójść do ortopedy za wcześnie niż za późno. Jak wyczuć ten „odpowiedni” moment?

To jest najtrudniejsze, dlatego warto regularnie odwiedzać lekarza ortopedę. Ja w swojej praktyce lekarskiej wielokrotnie miałem pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy przychodzili do mnie przez lata, nawet gdy nic poważnego się nie działo. Dzięki temu mogliśmy zainterweniować we właściwym czasie i uniknęliśmy destrukcji stawów. Wśród moich pacjentów są też młode osoby z objawami okołostawowymi. W tym dzieci, u których RZS często zaczyna się od obrzęku i dolegliwości bólowych jednego stawu, na przykład kolanowego. Zwykle takich pacjentów kieruję do reumatologów, aby postawili rozpoznanie, włączyli leczenie przyczynowe, a dopiero potem my – ortopedzi – zaczynamy leczyć pacjenta objawowo.

A z jakimi problemami zgłaszają się najczęściej do Pana pacjenci z RZS? Jakich części ciała dotyczą?

Najczęściej zauważalne u pacjentów są deformacje rąk i z tym problemem zgłaszają się najczęściej. Druga grupa pacjentów cierpi na deformację kolan, charakterystyczna jest ich koślawość. Pacjenci z RZS i chorobą wielostawową mają cały szereg objawów dotyczących kończyny górnej (staw ramienny, łokciowy, nadgarstka, drobne stawy rąk) i dolnej (kolanowy, biodrowy, stawy skokowe i drobne stawy stóp).

Co współczesna ortopedia może zaproponować choremu na RZS z powikłaniami w obrębie stawów (np. z deformacjami)? Domyślam się, że są to głównie różnego rodzaju operacje…

Sama ortopedia przez ostatnich 30 lat niesamowicie się rozwinęła. Wszystkim naszym pacjentom ze zniszczonymi stawami, nie tylko chorym na RZS, możemy zaoferować pozbycie się dolegliwości bólowych, poprawę funkcji stawów, a tym samym komfortu ich życia. Dzięki operacjom naprawiamy stawy, a jeśli zniszczenia są zbyt duże – wymieniamy je. Tę operację nazywamy aloplastyką – dotyczy ona zarówno dużych stawów (ramiennego, biodrowego, kolanowego), jak i drobnych stawów rąk czy stóp. Pacjenci nie powinni bać się tych zabiegów. Dzięki nim nie tylko poprawiamy wygląd, ale i funkcję stawów.

Wspomniał Pan o aloplastyce, czyli wymianie wadliwego stawu, a na czym polega artrodeza?

To stosowana od ponad 100 lat metoda chirurgiczna polegająca na usztywnieniu stawu zarówno kończyn górnych, jak i dolnych. W przypadku RZS-u najczęściej dotyczy stawu skokowego lub zdeformowanej części stopy. W pozostałych stawach częściej rekomendujemy zabiegi bardziej funkcjonalne, czyli wymianę na sztuczny staw – aloplastykę. W województwie łódzkim w Szpitalu Klinicznym świetnie działa Klinika Chirurgii Ręki. Trafiają tam pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów, wymagający aloplastyk drobnych stawów.

Jest też synowektomia, na czym polega?

Synowektomia to zabieg, który polega na usunięciu przerośniętej błony maziowej stawu. Często ta metoda stosowana jest w obrębie stawu kolanowego. W województwie łódzkim synowektomię wykonuje każdy ośrodek ortopedyczny. W szpitalu, w którym pracuję, dodatkowo stosujemy mało inwazyjną technikę artroskopową, natomiast w Zakładzie Medycyny Nuklearnej przy ul. Pomorskiej możemy wykonać synowektomię radioizotopową. Ten zabieg polega na podaniu pacjentom radioizotopu, który niszczy zmienioną zapalnie błonę maziową, zmniejsza wysięk i powoduje ustąpienie bólu i poprawę ruchomości stawu. Jak widać, medycyna nuklearna nie jest obca ortopedom.

Co jest głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego? Specyficzne rodzaj bólu? Utrata funkcji? 

Przede wszystkim dolegliwości bólowe, które nie ustępują po leczeniu farmakologicznym. Poza tym ograniczenie funkcji kończyny czy stawu i pojawiające się deformacje. Jeśli te wszystkie warunki są spełnione, pacjent zostaje zakwalifikowany do operacji. Są to zabiegi, od których już nie ma powrotu. Są jednymi z poważniejszych w ortopedii. Dlatego decyzja o operacji musi być dokładnie przemyślana, a pacjent powinien być świadomy możliwych powikłań, a te mogą się zdarzyć, szczególnie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Jakie mogą być powikłania operacji?

Pacjenci z RZS narażeni są na zwiększone ryzyko powikłań zapalnych. Jest to związane z utrudnionym gojeniem się ran operacyjnych.

Jak długo czeka się obecnie na operację? 

To są zabiegi planowe, obarczone wysokim ryzykiem. W mojej klinice wymagamy od pacjentów konsultacji z innymi specjalistami – internistą, kardiologiem (jeśli ktoś leczy się na serce), stomatologiem, a w przypadku kobiet również ginekologiem. Chodzi o wykluczenie infekcji i zminimalizowanie ryzyka powikłań zapalnych. Jeśli pacjent pozytywnie przejdzie przez konsultacje, zabieg jest wykonywany w możliwie najkrótszym terminie. W Polsce czas oczekiwania zależy od rodzaju zabiegu operacyjnego i ośrodka, w którym pacjent będzie operowany. Zwykle czeka się od pół roku do 2-3 lat.

Czy wycinanie guzków reumatoidalnych ma tylko estetyczne znaczenie? Czy warto to robić i kiedy?

Nie zajmuję się usuwaniem guzków. Nie rekomenduję tego zabiegu moim pacjentom – jestem ortopedą, co oznacza, że moim zadaniem jest poprawianie funkcji stawów, a nie ich estetyki. Uważam, że guzki są zwykłą deformacją kosmetyczną i jeśli nikomu nie przeszkadzają w codziennym życiu, to nie ma sensu ich usuwać. Natomiast, jeśli znajdują się w stawie zniszczonym przez chorobę, to wówczas naprawiam ten staw.

Wydaje się, że leczenie operacyjne pacjentów wymaga ścisłej współpracy reumatologa i ortopedy, np. w kwestii zmian w farmakoterapii w okresie okołooperacyjnym. Jak Pan ocenia znaczenie tej współpracy?

Oczywiście, ta współpraca jest bardzo istotna. Gdy okres rekonwalescencji minie, pacjent pozostanie przecież głównie pod opieką lekarza reumatologa. Tak jak wspominałem, ortopeda interweniuje tylko w określonym momencie leczenia. Naprawia staw i oddaje pacjenta w ręce reumatologa i fizjoterapeuty, którzy powinni prowadzić leczenie i rehabilitację. Dlatego ściśle współpracujemy też z fizjoterapeutami – nie tylko po operacji, ale także przed nią. Zanim podejmiemy decyzję o leczeniu operacyjnym, musimy wspólnie sprawdzić, w jaki inny sposób możemy poprawić funkcję stawu.

Czyli po pierwsze nieinwazyjne metody, takie jak fizjoterapia? 

To jest bardzo ważne, zawsze polecam pacjentom kontakt z fizjoterapeutą. Przed zakwalifikowaniem pacjenta do operacji, zawsze sprawdzamy, czy inne metody pomogły. Jeśli nie, konieczna jest operacja.

A jeśli chodzi o różnego rodzaju stabilizatory na ręce, kolana i stawy skokowe, czyli tzw. ortezy, wkładki ortopedyczne do butów, to je również dobieramy u ortopedy?  

Choć wspomniane przez Panią pomoce można kupić w sklepach ortopedycznych lub zamówić przez internet, zawsze przed zakupem polecam konsultację z ortopedą. Specjalista nie tylko oceni, czy stabilizatory wkładki w ogóle są pacjentowi potrzebne, ale jeśli uzna, że tak – dobierze odpowiednie. Źle dobrane wkładki – zamiast pomóc – mogą nasilić dolegliwości bólowe.

Co jest lepsze dla pacjentów z RZS – chodzenie boso czy np. w miękkim obuwiu?

Jednym ze skutków reumatoidalnego zapalenia stawów jest deformacja stopy. Jeśli pacjent będzie chodził na boso, to deformacja będzie tylko narastać. Powstaną bolesne zmiany skórne, takie jak modzele, którym będą towarzyszyły dolegliwości bólowe. Stosowanie wkładek korekcyjnych wydłuży żywotność stopy. Dlatego rekomenduję zakup obuwia z odpowiednio wyprofilowanymi, miękkimi wkładkami. Jest to ważne również z tego powodu, że skóra pacjentów z RZS-em jest nadreaktywna, co jest spowodowane leczeniem biologicznym lub wieloletnim przyjmowaniem leków sterydowych. Taką skórę łatwo zepsuć, a trudno naprawić, ponieważ proces gojenia jest utrudniony.

Kiedyś w opinii społecznej RZS łączone było z nieuchronnym inwalidztwem. Czy dzięki postępowi medycyny to się zmieniło?

Wciąż reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą dewastującą narząd ruchu. Z tą różnicą, że w XXI wieku lekarze ortopedzi potrafią znacznie poprawić ten narząd. Oczywiście nie jesteśmy cudotwórcami, więc nie sprawimy, że nagle pacjent wyzdrowieje. Ale w bardzo wielu przypadkach jesteśmy w stanie zmniejszyć dolegliwości bólowe lub całkowicie je wyeliminować, usztywnić stawy w funkcjonalnej pozycji. Świetnie sprawdza się też alloplastyka drobnych stawów rąk i stóp. Przed każdą operacją informujemy pacjentów, że nie jest to zabieg na całe życie. U osób z RZS-em operacje wymagają rewizji, czyli ponownych interwencji, ponieważ wymienione części się zużywają. Ale naprawione stawy przez 15-20 lat mogą bardzo dobrze funkcjonować. Jakość życia pacjentów, którzy poddali się operacji, zmienia się diametralnie.

M-PL-00002473

prof. Andrzej Borowski, kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej UM w Łodzi, Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Dla Obszaru Województwa Łódzkiego.