O tym jak zmieniła się nasza wiedza na temat ciąży u kobiet z RZS oraz dlaczego tak ważne są odpowiednie przygotowanie i stabilizacja choroby przed zajściem w ciążę, rozmawiamy z dr hab. n. med. Justyną Teligą-Czajkowską, ginekologiem i położnikiem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współautorką Zaleceń Komitetu ds. Planowania Rodziny przy Sekcji Rekomendacji i Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Jak zmieniła się nasza wiedza na temat ciąży u kobiety z RZS? Wydaje się, że do tej pory wiele pacjentek ma wątpliwości i obawy związane z tym tematem i myśli o nim jako o swego rodzaju równaniu z wieloma niewiadomymi.

W mojej ocenie przez ostatnich kilkanaście lat nastąpiła bardzo duża zmiana. Po pierwsze, od niedawna wiemy, że przyjmowanie niektórych niesterydowych leków przeciwzapalnych zmniejsza szanse na wystąpienie owulacji, co może utrudnić zajście w ciąże. Wiemy też, że wysokie dawki glikokortykosteroidów mogą zaburzać cykl miesiączkowy. Mając tę wiedzę, łatwiej jest przygotować i prowadzić pacjentkę. Po drugie, mamy do dyspozycji coraz nowocześniejsze formy leczenia chorób reumatycznych. Przełomem było wprowadzenie leków biologicznych, które są bardzo skuteczne i zmniejszają dolegliwości bólowe. Choć wciąż niewiele jest leków biologicznych, które można przyjmować w ciąży, niezwykle ważne jest, że możemy doprowadzić do stabilizacji RZS-u i wyciszenia jego objawów przed zajściem w ciążę.

Dysponujemy zatem solidną wiedzą na ten temat i powinniśmy z niej korzystać, przygotowując się do ciąży…

Tak, pacjentka z chorobą przewlekłą do tematu ciąży musi podejść bardziej rozsądnie i pragmatycznie niż kobieta w pełni zdrowa. Chciałabym podkreślić, że w okresie planowania ciąży, zarówno partnerka, jak i jej partner powinni być w stanie optymalnego zdrowia. Wiele zależy od leków, które kobieta przyjmuje, i dlatego już na etapie planowania ciąży należy poinformować o tym reumatologa. To on pomoże zaplanować ciążę i podejmie decyzję o odstawieniu w odpowiednim czasie leków wpływających na płodność. Już na etapie przygotowań wskazane jest przyjmowanie kwasu foliowego. Najważniejsze jest to, aby do planowania ciąży podejść świadomie. Najlepsze efekty osiągniemy wtedy, gdy w ciągu 6 miesięcy poprzedzających prokreację, choroba będzie miała stabilny przebieg bez zaostrzeń. Ten stan powinien być osiągnięty przy pomocy leków, które w tych samych dawkach pod kontrolą lekarza będą mogły być kontynuowane w ciąży.

Co Pani rozumie przez stabilny przebieg RZS? Czy warunkiem koniecznym jest osiągnięcie pełnej remisji choroby?

Pół roku przed prokreacją, RZS powinien mieć niski stopień aktywności. To wcale nie oznacza, że RZS ma być w remisji. Oczywiście pacjentka nie jest w stanie sama ocenić poziomu aktywności swojej choroby. To jest rolą lekarza reumatologa.

Czy konsultacja z lekarzem już na etapie planowania ciąży jest ważna także z innych powodów?

Lekarz poinformowany odpowiednio wcześniej przez pacjentkę o planowanej przez nią ciąży ma czas, aby zlecić odpowiednie badania np. w celu wykrycia niedokrwistości, małopłytkowości czy chorób nerek i tarczycy, oznaczenia poziomu witaminy D3, a także występowania specyficznych przeciwciał przeciwjądrowych anty-Ro (SS-A) i anty-La (SS-B).

Obecność tych przeciwciał może mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży?

Tak, może generować powikłania ciążowe. Przeciwciała anty-Ro i anty-La przechodzą przez barierę łożyskową i mogą uszkodzić układ bodźcowo-przewodzący serca dziecka. Mówimy jednak o bardzo małej grupie pacjentek – te przeciwciała bardzo rzadko są obecne w chorobach zapalnych stawów. Jeśli jednak przeciwciała zostaną stwierdzone, trzeba zmodyfikować i zintensyfikować opiekę nad ciężarną.

Czy mężczyźni z RZS również powinni z wyprzedzeniem przygotować się do powiększenia rodziny?

Zarówno kobiety, jak i mężczyźni powinni planować prokreację w okresie najlepszego zdrowia. Modyfikację leczenia choroby podstawowej u mężczyzn lekarz przeprowadza co najmniej 3 miesiące wcześniej, bo tyle trwa spermatogeneza.

No dobrze, załóżmy, że pomyślnie przeszliśmy przez etap przygotowań. Jakie są zatem zalecenia dotyczące samej ciąży?

W ciąży ważna jest diagnostyka i kontrola, a więc badania laboratoryjne, specjalistyczne badania ultrasonograficzne czy echokardiograficzne, a także ocena zajęcia stawów w badaniu fizykalnym. Pacjentka z RZS-em nie powinna stosować leków przeciwbólowych, bo w zasadzie wszystkie przechodzą przez łożysko i mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwijający się płód. W sytuacji, kiedy pacjentka nie może poradzić sobie z bólem, powinna zgłosić to do lekarza prowadzącego, który zazwyczaj podejmuje decyzję o zmianie dawki glikokortykosterydów. W niektórych przypadkach ostrego zaostrzenia choroby – poza pierwszym trymestrem – reumatolodzy decydują się na czasowe zastosowanie leczenia biologicznego. Dlatego tak ważne jest półroczne przygotowanie do ciąży. Jeśli wtedy osiągniemy stabilizację RZS-u, o wiele mniejsze będzie ryzyko zaostrzenia choroby w czasie ciąży.

Pacjentki boją się, że w czasie ciąży RZS uderzy z podwójną mocą. Może się tak zdarzyć?

Kiedyś uważano, że ciąża sprzyja stabilnemu przebiegowi RZS. Nowsze badania niestety podważają tę tezę. Okazuje się, że połowa pacjentek z reumatoidalnym zapaleniem stawów doświadcza zaostrzenia choroby podstawowej w trakcie ciąży. Również po urodzeniu dziecka istnieje duże ryzyko zaostrzenia objawów RZS-u. Nie następuje to od razu, ale może do tego dojść pod koniec połogu, po dwóch, trzech miesiącach od narodzin dziecka. Kobieta powinna być świadoma tego ryzyka. Dlatego podczas wizyt związanych z planowaniem ciąży, proponuję pacjentkom, aby przyszły ze swoim partnerem, który też ma do odegrania ważną rolę.

Jaką?

Powinien czujnie obserwować kobietę w trakcie ciąży, a jeszcze bardziej, gdy zostanie świeżo upieczoną mamą. W pierwszym etapie macierzyństwa pacjentka zwykle patrzy na świat przez „różowe okulary”. Zaaferowana swoim stanem, bagatelizuje dolegliwości bólowe. Pacjentka stara się ich nie zauważać, a gdy są dotkliwe, tłumaczy je sobie np. niewyspaniem, wypierając możliwość zaostrzenia choroby. Dlatego tak ważna jest trzeźwa ocena osoby stojącej z boku, która będzie w stanie obiektywnie ocenić, czy pacjentka faktycznie jest zmęczona, czy może jednak doszło u niej do nasilenia objawów choroby. Wszystkim pacjentkom z RZS-em, opuszczającym oddział położniczy, zalecam konsultację reumatologiczną w czasie połogu.

A co z aktywnością fizyczną w trakcie ciąży? Zalecą się ją pacjentom jako ważny element kontroli powikłań choroby, ale wiele kobiet ma obawy przed ćwiczeniami w ciąży.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń ciężarna powinna zasięgnąć porady lekarza położnika. Jeśli nie ma przeciwwskazań ciążowych, takich jak np. ryzyko przedwczesnego porodu czy łożysko przodujące, to pacjentka może być aktywna fizycznie. Przeciwwskazane są sporty kontaktowe i te, w których częściej może dochodzić do urazu. Bezpiecznym wyborem będzie natomiast  nordic walking, pływanie, joga czy pilates dla ciężarnych.

Jaka metoda porodu jest rekomendowana dla pacjentki z RZS?

Poród drogami natury jest możliwy, ale nie w każdym stadium choroby. Pacjentka może rodzić naturalnie, jeśli proces zapalny nie zniekształcił kanału rodnego. Natomiast jeśli proces chorobowy dotyka miednicy kostnej lub kręgosłupa w odcinku lędźwiowym czy krzyżowym, połączenia kości łonowych i stawów biodrowych, to poród drogami natury może stwarzać zagrożenie zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Jest to wskazanie do cesarskiego cięcia.

Czy u pacjentki z RZS-em podczas porodu można zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe?

Reumatoidalne zapalenie stawów nie jest przeciwwskazaniem do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, jednak taką decyzję podejmuje lekarz anestezjolog. Chciałabym zaznaczyć, że bez znieczulenia też można urodzić. Są różne metody zmniejszania odczuwania bólu i w mojej opinii nie powinno się z założenia rozpoczynać od znieczulenia przewodowego. Pacjentkom poleca się np. preparaty wziewne, techniki prawidłowego oddychania czy elementy jogi. Oczywiście, każda z nas ma inny próg bólowy. Są osoby bardziej i mniej wytrzymałe. Ważne jest zadaniowe podejście do porodu. Wytłumaczenie sobie, że każdy ból i każdy skurcz, skracają czas do szczęśliwego rozwiązania. Między skurczami pacjentka powinna odpoczywać i maksymalnie się odprężyć.  

Rekomendacje, których jest Pani współautorką, zalecają, aby przy porodzie był obecny lekarz neonatolog. Dlaczego?

Byłoby idealnie, gdyby od razu po narodzinach dziecko zostało zbadane przez lekarza neonatologa lub pediatrę. Nigdy nie mamy stu procentowej pewności, czy – mimo zastosowania wszelkich środków ostrożności w czasie ciąży – nie wystąpią skutki uboczne leczenia. Zdaję sobie sprawę, że nie każda pacjentka rodzi w szpitalu klinicznym. W części ośrodków, zwłaszcza tych o niższym stopniu referencyjności, może być tak, że przy porodzie nie będzie lekarza pediatry i pierwszej oceny stanu dziecka dokona położna. Uważam, że w przypadku pacjentek, o których rozmawiamy, nie jest to do końca bezpieczne.

Czy to prawda, że mamy z RZS-em najczęściej rodzą zupełnie zdrowe dzieci?

Rzeczywiście, tak się dzieje. Oczywiście, czasem zdarzają się powikłania. Aby je zminimalizować, konieczne jest odpowiednie przygotowanie do ciąży obojga partnerów i stała kontrola w trakcie trwania ciąży, oparta na współpracy reumatologa i ginekologa.

dr hab.n. med. Justyna Teliga-Czajkowska

Specjalista ginekolog i położnik z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współautorka Zaleceń Komitetu ds. Planowania Rodziny przy Sekcji Rekomendacji i Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Wkrótce w ręce czytelników trafi publikacja pt. „Choroby przewlekłe a ciąża” wydana przez PZWL, pod redakcją prof. Marzeny Olesińskiej i  dr hab. Justyny Teligi – Czajkowskiej. 

Rozmawiała: Aleksandra Zalewska – Stankiewicz

M-PL-00002195