- Zły sen przyczynia się do pogorszonego funkcjonowania w ciągu dnia. Kiedy jesteśmy niewyspani, mamy obniżoną koncentrację. Jesteśmy bardziej labilni emocjonalnie, wybuchowi, agresywni, nie możemy skupić się na zadaniach, które realizujemy w ciągu dnia. To z kolei przekłada się na zaostrzenie dolegliwości bólowych - mówi dr n. med. Wojciech Kuczyński, ekspert ds. medycyny snu. 

Jakie znaczenie dla osoby z chorobą przewlekłą, taką jak RZS, ma prawidłowy, odpowiednio długi sen? 

Każdy człowiek przesypia średnio 30 procent swojego życia. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że osoba dorosła powinna spać 8 godzin dziennie, to uświadomimy sobie, że sen stanowi bardzo ważny element naszego życia. To, jak śpimy, przekłada się na jakość naszego funkcjonowania w życiu codziennym. Natomiast zaburzenia snu tę jakość zakłócają. Występują one nie tylko u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale w ramach różnych jednostek chorobowych. 

Czy istnieją zaburzenia snu typowe dla osób z zapalnymi chorobami reumatycznymi? 

Przede wszystkim trzeba powiedzieć, że u każdego pacjenta z chorobą reumatologiczną należy spodziewać się zaburzeń snu. Chory, który zgłasza takie dolegliwości, wymaga kompleksowej opieki, diagnostyki i terapii. Osoby cierpiące na choroby reumatyczne najczęściej mówią o problemach z zasypianiem i utrzymaniem ciągłości snu. Zwykle te dolegliwości związane są z bezsennością, natomiast nie jest to stricte bezsenność. U pacjentów z RZS mogą również występować zaburzenia oddychania, czy bezdech. Te wszystkie nocne problemy przekładają się na niewyspanie w ciągu dnia. 

W komentarzach na naszym fanpage „RZSPorozmawiajmy” chorzy często skarżą się, że reumatyzm nie daje im spać. Jaki mechanizm za to odpowiada? 

Większość pacjentów, którzy skarżą się na dolegliwości bólowe, zwykle ma nieprawidłową tzw. architekturę snu. 

Czy mógłby Pan wyjaśnić to pojęcie? 

Sen biologiczny składa się z cykli. Średnio jest ich od pięciu do sześciu, od fazy snu płytkiego do głębokiego. Dodatkowo w każdym cyklu pojawia się faza snu REM, która wraz z każdym cyklem powinna się stopniowo wydłużać. Tak wygląda prawidłowa architektura snu. Bardzo często u pacjentów, którzy zgłaszają problemy ze snem, dochodzi do zniszczenia tej architektury. 

I co się wtedy dzieje? 

Ich sen jest bardziej powierzchowny, a tym samym pacjent łatwiej się wybudza i jest wrażliwy na takie bodźce jak światło, szelest czy dźwięk. Sen często jest wtedy przerywany, w konsekwencji nie daje wystarczającej regeneracji. Może być tak, że pacjent w ogóle nie wchodzi w fazę snu REM albo w ogóle nie osiąga głębokiej fazy snu. 

Czyli, jak to się potocznie mówi śpimy wówczas „w odcinkach”, po kawałku. Następuje tzw. defragmentacja snu. 

Dolegliwości bólowe mogą powodować, że sen będzie płytszy, co z kolei przełoży się na wspomnianą przez Panią defragmentację snu. Ponadto do defragmentacji snu będą przyczyniały się szeroko rozumiane wybudzenia, problemy oddechowe lub zaburzenia ruchowe, jak i zespół niespokojnych nóg, który charakteryzuje się wzmożonym napięciem, nagłą koniecznością poruszania nogami czy bolesnymi przykurczami mięśni. Taki pacjent również wymaga poszerzenia diagnostyki. Nie tylko w kontekście samego snu, ale również badań laboratoryjnych, po to, aby ustalić przyczynę tych zaburzeń, jak również wdrożyć efektywne leczenie. W momencie, kiedy pacjent otrzyma prawidłową opiekę, dolegliwości bólowe zwykle ustępują. Pacjent zaczyna odczuwać znaczną poprawę, a sen zaczyna się stabilizować. 

Na jakość snu wpływa nie tylko choroba, ale również nasz wiek. 

Tak, architektura snu wraz z wiekiem ulega znacznej zmianie. Im jesteśmy młodsi, mamy większy odsetek fazy snu REM. Z czasem on się zmniejsza. Kolejną kwestią jest chronobiologia, czyli nasza skłonność do poranności czy wieczorności. Każdy człowiek potocznie nazywany jest rannym ptaszkiem lub nocną sową. Wiąże się to z ludzką naturą. Wraz z wiekiem mamy tendencję do wczesnego wstawania, nawet przed godziną 5. Osoby w wieku młodzieńczym mają tendencję do tego, aby zasypiać w godzinach późnowieczornych, wręcz nocnych, a budzić się w godzinach późniejszych, jeśli praca czy szkoła na to pozwalają. Ale nad fizjologią cyklu dobowego też możemy zapanować. 

W jaki sposób? 

Jednym ze sposobów zdiagnozowania zaburzeń cyklu dobowego, jest prowadzenie dzienników snu. Można też przeprowadzić aktygrafię, czyli badanie polegające na rejestracji aktywności w ciągu dnia i nocy za pomocą specjalnego miernika ruchu. Na podstawie wyników można zastosować terapię, która pomoże właściwie dobrać leki i godziny ich przyjmowania. Nie chodzi tylko o leki nasenne, ale też środki przeciwbólowe czy lekarstwa na nadciśnienie. Dawkowanie leków powinno być dostosowane do naszej zmienności dobowej. Prawidłowe leczenie powinno również obejmować pracę z psychoterapeutą, który pomoże nam zrozumieć procesy zachodzące w naszym organizmie. 

Problemy z utrzymaniem snu mają też osoby młode, cierpiące na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Ma Pan takich pacjentów? 

Inna jest specyfika problemów snu w grupie dzieci w bardzo wczesnym wieku, w okresie dojrzewania i u tych, które wchodzą we wczesną dorosłość. Zdarza się, że dziecko budzi się z krzykiem, głośno wrzeszczy i nie ma z nim w tym momencie kontaktu. Po przebudzeniu mały pacjent może nawet nie pamiętać tego zdarzenia. Mówimy wówczas o „night terror”. Są też dzieci, które budzą się z paraliżem przysennym, nie są w stanie poruszyć żadnym mięśniem. To traumatyczne przeżycie, bo człowiek ma na przykład wrażenie, że poduszka, która na nim leży, zaczyna go przyduszać. Takie dolegliwości wymagają indywidualnego podejścia ze strony lekarza. Jednostką chorobową są też nawracające koszmary senne, występujące także u dorosłych. Przez ekspertów medycyny snu są leczone, mimo że większość ludzi uznaje je za normę. 

Co jeszcze wpływa na jakość naszego snu? 

Tych czynników jest wiele. I tak np. u osób młodych często obserwuje się zaburzenia dotyczące codzienności i wieczorności, które wynikają z nadmiernego stosowania światła niebieskiego w godzinach wieczornych. Jest to związane z korzystaniem z telefonu czy tabletu oraz oglądaniem telewizji. Takie przyzwyczajenia bezpośrednio wpływają na pogorszenie jakości higieny naszego snu, a tym samym przekładają się na problemy z zasypianiem. Dużo osób zgłasza się z problemem długiego leżenia przed zaśnięciem, co także spowodowane jest ekspozycją na światło niebieskie, które nas pobudza zamiast wyciszać. Wciąż nie doceniamy roli, jaką w naszej fizjologii odkrywa higiena snu. Łóżko powinno kojarzyć nam się wyłącznie ze spaniem lub uprawianiem seksu. Natomiast wiele osób traktuje je jako miejsce, w którym czyta się książki, uczy, pracuje, czy spożywa posiłki. My, lekarze, często używam następującego porównania: Dlaczego na czerwonym świetle stoimy? Bo na czerwonym świetle się stoi. Tak samo łóżko ma swoje funkcje. 

Pacjenci podkreślają, że ciągu dnia są niewyspani, a w nocy ból nie pozwala im z kolei zasnąć. W jaki sposób można zatrzymać to błędne koło? 

Zły sen przyczynia się do pogorszonego funkcjonowania w ciągu dnia. Kiedy jesteśmy niewyspani, mamy obniżoną koncentrację. Jesteśmy bardziej labilni emocjonalnie, wybuchowi, agresywni, nie możemy skupić się na zadaniach, które realizujemy w ciągu dnia. To z kolei przekłada się na zaostrzenie dolegliwości bólowych. Ponadto w godzinach porannych, tuż po przebudzeniu, u pacjentów z RZS nasilają się takie objawy jak sztywność i ograniczenie ruchomości. Jednak kiedy słyszę od pacjentów, że ich reumatyzm jest przyczyną problemów ze snem, to zaczynam wiązać to z dolegliwościami bólowymi tegoż pacjenta. 

Nie każdy pacjent trafi do specjalisty medycyny snu. Czy pomóc może lekarz POZ lub reumatolog? 

Przede wszystkim o dolegliwościach trzeba powiedzieć swojemu lekarzowi reumatologowi. A ten powinien pogłębić wywiad chorobowy dotyczący zaburzeń i jakości snu, po to, aby ewentualnie ukierunkować pacjenta w zakresie diagnostyki czy kontaktu z lekarzem medycyny snu. Leczenie to nie tylko leki, ale również psychoterapia, która w przypadku zaburzeń snu jest bardzo istotnym elementem terapii pacjentów. Ale najpierw trzeba wykluczyć dolegliwości bólowe. Dopiero wtedy można takiego pacjenta diagnozować w kierunku innych możliwych do leczenia zaburzeń snu. 

Czy leczenie zaburzeń snu u osób z zapalnymi chorobami reumatycznymi jest trudne? 

To nie jest tak, że pacjent z RZS będzie zgłaszał tylko i wyłącznie dolegliwości bólowe czy problemy z utrzymaniem snu. Równie dobrze może narzekać na uporczywe chrapanie czy problemy z oddychaniem, które występują u niego w nocy. Oprócz samego bezdechu sennego czy bezsenności pacjent może borykać się z dużą aktywnością ruchową w czasie snu, zespołem niespokojnych nóg, czy chorobą behawioralną, gdy zupełnie nieświadomie staje się osobą dość agresywną. Zdarza się, że pacjenci, zwłaszcza dzieci, narzekają na koszmary senne. Tym bardziej taki pacjent wymaga skutecznej diagnostyki i kompleksowego leczenia. 

Pacjent, który zgłasza się do eksperta ds. medycyny snu, usłyszy pytania o dolegliwości bólowe, sztywność, zaburzenia ruchowe. Może okazać się, że efektywna terapia samego RZS znacznie przyczyni się do poprawy komfortu i jakości snu, a tym samym rozwieje zaburzenia snu tego pacjenta. 

Czy spotkał się Pan z naukowymi danymi potwierdzającymi pogląd, jakoby zaburzenia snu mogły przyczyniać się do powstawania chorób autoimmunologicznych? 

Odpowiem w sposób przekorny. Jeśli sen stanowi 30 procent naszego życia, to czy możemy sobie wyobrazić sytuację, w którym sen - zdrowy lub nie - nie miałby wpływu na stan naszego zdrowia? Oczywiście, że nie…  Nie spotkałem się z jednoznacznym stwierdzeniem, jakoby zła jakość snu przyczyniała się do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Natomiast jest mnóstwo dowodów na to, że niezdrowy sen przyczynia się do zawałów, udarów, nadciśnienia tętniczego i wielu schorzeń. Z tego grona nie możemy wyłączyć jakiejś grupy chorób. Byłoby to dużym nadużyciem. Na pewno jakość snu przekłada się na wiele procesów fizjologicznych w naszym organizmie, między innymi na proces tworzenia czerwonych krwinek czy przeciwciał. Pamiętajmy o naszej biologicznej cykliczności. Pewne procesy biologiczne intensywniej występują w okresie snu, inne w okresie czuwania, czyli za dnia. Każda zmiana naturalnego cyklu dobowego będzie przenosiła się na inne procesy biologiczne, które zachodzą w naszym organizmie. Nie jest więc nadużyciem stwierdzenie, że zły sen przyczynia się do rozwoju innych chorób, także autoimmunologicznych. 

Jakimi technikami i sposobami możemy sami sobie pomóc, aby nasz sen był lepszy? 

Na jakość snu wpływa kilka niezależnych od siebie aspektów. Pierwszym z nich jest higiena snu. Pamiętajmy o podstawowych zasadach, choćby o tym, że nie można przejadać się przed snem. Intensywny wysiłek fizyczny przed snem też nie służy temu, aby było nam łatwiej zasnąć. Ale zupełnie czymś innym jest spacer na świeżym powietrzu, który wszystkim polecam. Druga rzecz to same zaburzenia snu. Na jakość snu składają się też wspomniane przeze mnie bezdechy, chrapanie, zespół niespokojnych nóg. One będą wpływały bezpośrednio na to, jak funkcjonujemy. Takie sytuacje wymagają diagnostyki i włączenia odpowiedniej terapii, która jest dedykowana dla każdej z tych jednostek w inny sposób. W przypadku osób z RZS ważne jest to, o czym wspominałem już wcześniej, czyli efektywna terapia samego RZS. Skuteczne leczenie choroby podstawowej przyczynia się do poprawy komfortu i jakości snu. 

Czy długotrwałe stosowanie leków nasennych jest dobrym rozwiązaniem? 

Jedną z tych rzeczy, z którą jako ekspert medycyny snu walczę najczęściej, są leki nasenne, które są przepisywane bez żadnego wskazania. Przynoszą krótki efekt, a powodują duże zniszczenie organizmu i prowadzą do uzależnienia. Jeśli pacjent będzie sobie stymulował zasypianie przez kilka tygodni, to potem będzie miał jeszcze większe problemy z zaśnięciem, dlatego że uzależni się od leków nasennych i będzie potrzebował ich coraz więcej. Po drugie terapia zaburzeń snu powinna być dedykowana do konkretnego zaburzenia. Nie można leczyć zaburzeń przy pomocy jednej tabletki. A po trzecie - skuteczne leczenie dolegliwości bólowych znacznie przyczyni się do poprawy jakości snu. Czasem zaburzenie snu jest po prostu objawem wynikającym z mało efektywnej terapii samego RZS. Dlatego tak ważne jest ukierunkowanie diagnostyki, a tym samym efektywnego leczenia. 

Czy dla Pana jako specjalisty medycyny snu, sen jest wciąż zagadką? 

Medycyna snu określana jest nadal mianem świata magii i czarodziejstwa. Nie do końca wiemy, co dzieje się w momencie, gdy zamykamy oczy i nasza świadomość odpływa. Budzimy się po kilku godzinach w różnych stanach - albo jesteśmy zirytowani, albo spokojni albo szczęśliwi. Nie mamy jednak pojęcia, co się z nami działo, a mimo to, ta niewiadoma ma wpływ na to, jak funkcjonujemy w ciągu dnia. 

Rozmawiała: Aleksandra Zalewska-Stankiewicz

BIO:

dr n. med. Wojciech Kuczyński - ekspert ds. medycyny snu. Jest absolwentem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Tytuł doktora nauk medycznych otrzymał z wyróżnieniem w 2019 roku za cykl publikacji naukowych „Czynniki predykcyjne w diagnostyce zespołu obturacyjnego bezdechu sennego”. Adiunkt w Zakładzie Medycyny Snu i Zaburzeń Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, jedyny w Polsce specjalista somnolog - ekspert medycyny snu Europejskiego Towarzystwa Medycyny Snu (ang. European Sleep Research Society). Członek Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Europejskiego Towarzystwa Oddechowego (ERS), Europejskiego Towarzystwa Medycyny Snu (ESRS), recenzent czasopisma Advances of Respiratory Medicine. W codziennej pracy specjalizuje się przede wszystkim w diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń oddychania w trakcie snu, zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, chrapania, bezsenności, zaburzeń cyklu dobowego.

M-PL-00001953