- Czas oczekiwania na leczenie biologiczne zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od stanu klinicznego pacjenta. Nie tylko spełnienie kryteriów włączenia do programu, ale także brak przeciwwskazań do zastosowania terapii, to element, o którym się zapomina - mówi dr hab. Bogdan Batko, profesor Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, kierownik Kliniki Reumatologii i Immunologii w Małopolskim Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji w Krakowie.

Panie doktorze, przygotowując się do tego wywiadu szukałam informacji o Panu i zalała mnie fala pozytywnych opinii pacjentów na Pana temat. Pozwolę sobie przytoczyć jedną z nich: „Lekarz wyjątkowy! Posiada rozległą wiedzę i dociekliwość doktora House'a. (…) Uważnie słucha pacjenta, błyskawicznie kojarzy, racjonalnie analizuje i bardzo chce pomóc”. Czym Pan sobie zasłużył na miano polskiego doktora House’a reumatologii?

Niewątpliwie pozytywne opinie pacjentów są ważne dla każdego lekarza. Wspierają i utwierdzają w przekonaniu, że nasz wysiłek i zaangażowanie mają sens. Osobiście nie przepadam za porównaniem codziennej pracy lekarza do widowiskowej, udramatyzowanej i mało realistycznej medycyny według serialowego doktora House’a. Sukces terapeutyczny w rzeczywistej praktyce zapewnia nie tylko trafnie postawiona diagnoza czy wybór optymalnej formy leczenia, ale także budowanie zaufania i dobrych relacji na linii pacjent - lekarz. Ten element gwarantuje wysoki stopień stosowania się do zaleceń, a tym samym efektywność terapii.

Spotykamy się, aby porozmawiać o zmianach w programach lekowych dla pacjentów z zapalnymi chorobami reumatycznymi. Wprowadzono je ponad trzy miesiące temu. Czy faktycznie te zmiany są tak przełomowe?

Wprowadzone zmiany to niewątpliwie duża szansa na lepszą optymalizację opieki nad pacjentami z zapalnymi chorobami reumatycznymi w Polsce. Bardzo istotne jest zniesienie ograniczenia czasu leczenia dla pacjentów z RZS (Reumatoidalnym Zapaleniem Stawów), MIZS (Młodzieńczym Idiopatycznym Zapaleniem Stawów) i SpA (Spondyloartropatią zapalną). Ponadto, w osiągnięciu celów terapeutycznych, na pewno bardzo pomogą pacjentom takie ułatwienia w doborze strategii postępowania, jak: optymalizacja dawkowania, ujednolicenie administracyjnych terminów czy mniej restrykcyjne farmakologiczne kryteria włączenia do leczenia. Zmiany w programach lekowych zapewniają ciągłość leczenia i lepszą dostępność innowacyjnych terapii w aktywnej chorobie, co niesie za sobą szansę na osiągniecie satysfakcjonującej odpowiedzi klinicznej i istotną poprawę jakości życia pacjentów. 

Dlaczego tak ważna jest możliwość optymalizacji dawkowania?

Możliwość zmniejszania dawki leku czy wydłużenia odstępu pomiędzy dawkami jest bardzo istotna, ponieważ pomaga wyodrębnić tych pacjentów, u których możemy bezpiecznie wstrzymać terapie. Przerwa w leczeniu biologicznym może być niezbędna m.in. w okresie okołooperacyjnym czy planowanej prokreacji. U niektórych pacjentów po odstawieniu farmakoterapii zaostrzenie następuje natychmiast, a inni mimo tego, że nie przyjmują leków biologicznych, pozostają w remisji, stosując jedynie klasyczne leki modyfikujące. Jeśli wydłużymy odstępy między podaniami leku albo zmniejszymy dawkę leku i widzimy, że pacjent gorzej się czuje, to nabieramy pewności, że nie należy przerywać leczenia. 

Celem naszej kampanii „RZS Porozmawiajmy” jest m.in. zwrócenie uwagi pacjentów i ich najbliższych na problem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych - zarówno przyczyn takiego postępowania jak i konsekwencji zdrowotnych. Czy myśli Pan, że zmiany, o których mówimy, mogą poprawić tę kwestię poprzez łatwiejszy dostęp do innowacyjnych terapii? A może problem nieprzestrzegania zaleceń leży gdzie indziej i zmiany w systemie nic nie zmienią?

Ułatwienie dostępu do innowacyjnych terapii to na pewno kluczowy, aczkolwiek nie jedyny element, który wpływa na osiąganie celów terapeutycznych. Nawet najbardziej skuteczny lek nie zadziała, jeśli pacjent nie będzie stosował się do zaleceń, a wielu niestety tego nie robi. Oczywiście, potrzebne są sprawnie działające ośrodki szybkiej diagnostyki reumatologicznej. One istnieją, ale brakuje procedur refundacyjnych, które pozwolą na szerokie zastosowanie szybkiej ścieżki diagnostycznej. A okno terapeutyczne u chorego powinniśmy wychwycić w ciągu 3 miesięcy od pojawienia się pierwszych objawów RZS. Wówczas pacjent ma szansę na uzyskanie długotrwałej remisji bez stosowania biologicznego czy klasycznego leku modyfikującego przebieg choroby, co jest bardzo istotne choćby z punktu widzenia kobiet planujących ciążę.

Warto pamiętać, że prowadzenie strategii leczenia aktywnej choroby zapalnej stawów to wspólny wysiłek lekarza, jak i pacjenta. Istnieje szereg czynników, które mogą w różnym stopniu wpływać na stosowanie się do zaleceń i efektywność terapii. W rekomendacjach Europejskiej Ligii do Walki z Reumatyzmem wciąż podkreśla się istotną rolę personalizacji relacji pacjent-lekarz, która wykracza poza samo przekazanie informacji i zachęcenie do terapii. 

Na czym konkretnie polega spersonalizowanie relacji lekarz-pacjent i czy jest szansa, że lekarze je zastosują w praktyce?

W drodze do zdrowia niezbędne jest aktywne uczestnictwo pacjenta w planowaniu strategii terapeutycznej. Terapia skrojona na miarę pacjenta to postępowanie uwzględniające wiele aspektów, w tym przede wszystkim profil kliniczny, przebieg choroby, obecność chorób współistniejących, a także uwzględnienie preferencji pacjenta odnośnie  rodzaju i drogi podania leku czy możliwości realizacji zaleceń terapeutycznych. 

Czy Pana zdaniem pacjenci po kilku miesiącach odczuli już na własnej skórze zmiany w programach lekowych? Czy w Pana ocenie teoria przełożyła się na praktykę, czyli np. na szybszy i łatwiejszy dostęp do innowacyjnych terapii? A może potrzeba więcej czasu, aby to ocenić?

Z mojego doświadczenia wynika, że część osób już korzysta z nowych zapisów, co na pewno przełoży się na korzyści zdrowotne. Według aktualnych kryteriów programu pacjenci z RZS mogą mieć wprowadzoną innowacyjną terapię po niepowodzeniu jednej linii leczenia konwencjonalnego. Ponadto nie muszą przerywać skutecznego leczenia po pierwszych 18 miesiącach terapii. Na bardziej szczegółowe dane ogólnopolskie będziemy musieli jeszcze zaczekać, aczkolwiek prognozy są bardzo obiecujące.

Pacjenci są świadomi tych zmian, czy wiele z nich jest dla nich zaskoczeniem?

Z wiedzą pacjentów jest różnie, ale najważniejsze, aby tę świadomość mieli lekarze reumatolodzy, którzy kierują pacjentów do ośrodków prowadzących leczenie biologiczne. Żeby wiedzieli, że mogą skierować na przykład pacjenta z RZS, u którego trzymiesięczne leczenie lekiem modyfikującym przebieg choroby nie przyniosło poprawy, a występują czynniki złego rokowania. W tej sytuacji nie ma dodatkowego warunku, który istniał poprzednio, że u pacjenta musimy odnotować nieskuteczność dwóch klasycznych leków modyfikujących, co wydłużało czas leczenia o kolejne kilka miesięcy.

Rozważmy zatem taką konkretną sytuację. Ma Pan pacjenta z aktywną postacią RZS, który od 3 miesięcy jest nieskutecznie leczony jednym lekiem modyfikującym przebieg choroby. Co dzieje się z nim dalej?

Wobec nowych zapisów programu, jeżeli u chorego na RZS, pomimo 3-miesięcznego leczenia      utrzymuje się wysoka aktywność choroby i występują wspomniane niekorzystne markery rokownicze (np. wysokie miano czynnika reumatoidalnego czy przeciwciał antycytrulinowych), pacjent może na tym etapie być kwalifikowany do leczenia biologicznymi lub celowanymi syntetycznymi lekami modyfikującymi. 

Jak szybko pacjent, który otrzymał od lekarza skierowanie do ośrodka leczącego innowacyjnymi terapiami w ramach programu lekowego, otrzymuje nową terapię? Czy Pana zdaniem długie czekanie w kolejce na rozpoczęcie terapii jest słabym punktem w systemie?

Czas oczekiwania zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od stanu klinicznego pacjenta. Chodzi nie tylko o spełnienie kryteriów włączenia do programu, ale także o brak przeciwwskazań do zastosowania terapii - to element, o którym się zapomina. Opóźnienie wprowadzenia terapii biologicznej może wynikać z czynników pozamedycznych, ale także i medycznych, jak np. wykrycie w toku procesu kwalifikacyjnego utajonej gruźlicy czy infekcji albo planowanych zabiegów operacyjnych. Odpowiednie środki finansowe, nie tylko w zakresie pokrycia substancji czynnej, ale także i obsługi programu, to jedna z pozostałych istotnych barier na poziomie samego systemu zdrowotnego.

Czy w Pana praktyce lekarskiej są już konkretni pacjenci, którzy dzięki zmianom w programie lekowym nie musieli np. przerywać terapii po 18 lub 24 miesiącach od rozpoczęcia leczenia (jak wymagały tego stare regulacje)? Odetchnęli z ulgą?

Zdecydowanie tak – ostatnie zmiany w programie lekowym to kolejny krok, który zapewnia utrzymanie trwałych efektów leczenia. Najistotniejsza obawa ze strony pacjentów zawsze dotyczyła przerwy w leczeniu. Dzięki zmianom nie będą żyli w niepokoju i lęku, myśląc,      kiedy im się zabierze ten lek. Nagłe przerwanie terapii dla wielu pacjentów byłoniekorzystne. U niektórych chorych przerwa w leczeniu biologicznym była związana z szybkim zaostrzeniem choroby, a ponowne włączenie leku nie wiązało się z równie dobrym efektem, to znaczy z powtórnym osiągnięciem remisji i wymagało zmiany strategii leczenia.

Na naszym fanpage na Facebooku „RZS Porozmawiajmy” wielu pacjentów w komentarzach skarży się, że pomimo zmian w programie lekowym, lekarze kierują na innowacyjne leczenie w ostateczności – „jak już człowiek chodzić nie może”. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że kryteria kwalifikacji nie obejmują pacjentów z umiarkowaną postacią RZS. Czy myśli Pan, że jest szansa na zmianę w tej kwestii w najbliższej przyszłości?

Mamy nadzieję, że już w krótce Minister Zdrowia, wobec pozytywnej opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, podejmie kolejną pozytywną dla pacjentów decyzję, umożliwiającą kwalifikację do leczenia innowacyjnego pacjentów z RZS z umiarkowaną aktywnością choroby. W tym momencie Polska jest już bardzo blisko osiągniecia rekomendacji międzynarodowych. Niezależnie od programów, ważne jest jednak budowanie świadomości wśród lekarzy rodzinnych i lekarzy innych specjalności. Trzeba pamiętać, że ujemny czynnik reumatoidalny u pacjenta nie wyklucza procesu reumatoidalnego. I odwrotnie – jeśli pacjent ma wysokie miano czynnika reumatoidalnego, wcale nie oznacza, że jest chory na RZS. Niestety, nie mamy badań, które byłyby w stu procentach czułe i swoiste i potwierdzały lub wykluczały chorobę. Nie stawiamy diagnozy na podstawie badań laboratoryjnych, lecz na podstawie obrazu klinicznego. Dlatego lekarz reumatolog powinien mieć umiejętność prześledzenia historii klinicznej pacjenta. Oczywiście, pacjent też musi się otworzyć, a zrobi to, jeśli będzie miał zaufanie do lekarza. To zaufanie buduje się i wzmacnia z każdą kolejną wizytą.  

M-PL-00001717

Rozmawiała: Aleksandra Zalewska-Stankiewicz