– Przekonanie, że szczepienia są dla ludzi zdrowych, jest błędne. To właśnie dla osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak RZS, jest to duża szansa na uniknięcie powikłań infekcji COVID-19 – mówi  dr hab. n. med. Ernest Kuchar, specjalista chorób zakaźnych, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

W związku z pandemią koronawirusa SARS-CoV-2, opracowanie skutecznej szczepionki odbywało się w ogólnoświatowym wyścigu z czasem. Proces powstawania szczepionki na COVID-19 przebiegł szybciej, niż to się dzieje standardowo. Ta sytuacja wywołuje u wielu osób obawy, że szczepionka jest wprowadzona na rynek w pośpiechu, a co za tym idzie, może nie być tak bezpieczna jak inne szczepionki. Co odpowiada Pan pacjentom, którzy zwyczajnie czują strach przed szczepionką?

Z dużym zdziwieniem słucham tych wątpliwości. W sytuacji, gdy zmagamy się z poważnym problemem medycznym na niespotykaną dotąd skalę, chciałoby się przecież, żeby lekarstwo czy szczepionka powstały jak najszybciej. Od kilkunastu miesięcy mamy do czynienia z pandemią. Przypominam wszystkim, że każdego dnia w Polsce z powodu Covidu umiera kilkaset osób. Każdy miesiąc zwłoki w rozpoczęciu szczepień to kilkanaście tysięcy zmarłych pacjentów tylko w naszym kraju, a w skali świata są to ogromne liczby. Bezpieczeństwo szczepionki jest jednym z podstawowych kryteriów, którymi kieruje się Europejska Agencja Leków przy wydawaniu decyzji o dopuszczeniu preparatu do użytku na terenie Unii Europejskiej. Należy pamiętać, że wydanie zgody na stosowanie szczepionki oznacza, że korzyści z niej płynące przewyższają potencjalne ryzyko. Niezasadnym i nieodpowiedzialnym byłoby opóźnianie wypuszczenia tej szczepionki na rynek, skoro spełniła wszystkie wymagania bezpieczeństwa. Poza tym sugerowanie, że szczepionka jest mniej skuteczna, ponieważ powstała szybko jest błędne, gdyż długość badań wcale nie gwarantuje jakości. Natomiast w tym konkretnym przypadku maksymalnie przyspieszono badania, które prowadzono nad szczepionką dużo wcześniej. Obserwacja dziesiątek tysięcy zaszczepionych pacjentów trwała pół roku, więc ile – zdaniem sceptyków – powinna trwać, żeby przekonać ich do szczepionki?

dr hab. n. med. Ernest Kuchar, specjalista chorób zakaźnych, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

Zdaniem sceptyków znacznie dłużej, bo obawiają się, że skutki długofalowe szczepionki na COVID-19 poznamy dopiero za kilka, może kilkanaście miesięcy. 

Proszę pamiętać, że nad użytym w szczepionce mRNA naukowcy pracowali od 30 lat. Oczywiście, wszystko co nowe, zawsze wzbudza wiele emocji. Szczepionka jest nowej generacji, bo medycyna nieustannie się rozwija i stosowana technologia jest coraz bardziej innowacyjna. Jeśli mamy wybór, albo zachorować na chorobę, na którą – jasno powiedzmy – nie ma lekarstwa, albo zaszczepić się szczepionką, która została przebadana na grupie przynajmniej 70 tysięcy ludzi, to decyzja powinna być oczywista.

Czym dostępna obecnie w Polsce szczepionka Comirnaty, oparta na technologii mRNA, różni się od dotychczas znanych i stosowanych szczepionek? 

mRNA to znana substancja, powszechnie występująca w organizmach żywych. Z mRNA mamy do czynienia na co dzień, zjadając białko pochodzenia roślinnego czy zwierzęcego, jak np. liść sałaty czy kawałek mięsa. Ktoś może powiedzieć – no dobrze, ale wówczas mRNA przechodzi przez układ pokarmowy, a szczepionkę się wstrzykuje. Jasne, ale układ pokarmowy też nie jest całkowicie szczelny. Pewne elementy też się przez niego przedostają, czego najlepszym dowodem są alergie pokarmowe.

Dotychczas szczepionki były produkowane według technologii opracowanych jeszcze w XIX wieku. W praktyce wyglądało to tak, że bakterie zabijało się fenolem albo wysoką temperaturą, ewentualnie oczyszczało się, jak na przykład szczepionkę przeciwko tężcowi czy krztuścowi. Ale tego typu szczepionki, wytwarzane według starych technologii, też zawierały mRNA i jakoś nie budziły takich wątpliwości.

Jakie są ogólne zalecenia dotyczące szczepienia COVID-19 dla osób z zapalnymi chorobami reumatycznymi, takimi jak RZS czy ŁZS? 

W powszechnym mniemaniu uważa się, że szczepienia są dla osób zdrowych. Takie myślenie jest jednak błędne. Wystarczy zadać sobie pytanie, kto będzie ciężej chorował w przypadku infekcji COVID-19. Zdrowa, silna i młoda osoba, czy ta schorowana? Pacjent, który już ma problemy zdrowotne, jest bardziej narażony na cięższy przebieg nowej infekcji. Szczepienia są dla wszystkich ludzi, których można szczepić, bo są niczym innym, jak treningiem układu odpornościowego.

Zapalne choroby reumatyczne są chorobami przewlekłymi, z którymi pacjenci żyją wiele lat. W tym czasie stykają się z łagodnymi infekcjami i je przechodzą, zatem szczepienie – przez analogię – można byłoby porównać właśnie z jedną z takich łagodnych infekcji trenujących nasz układ odpornościowy. W przypadku szczepionki Comirnaty na COVID-19 jedynymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do szczepienia jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zapalne choroby reumatyczne, takie jak RZS czy ŁZS, nie są więc jako takie przeciwskazaniami do tego szczepienia.

A co z pacjentami, którzy mają zaostrzenie objawów? Czy powinni zaczekać do remisji choroby i ustabilizowania stanu zdrowia?

Jeśli pacjent jest w stanie stabilnym, to jak najbardziej nadaje się do szczepienia. Jeżeli natomiast ma zaostrzenie choroby, to unikamy szczepienia. Nie dlatego, że mogłoby ono zaszkodzić, ale dlatego, że nie chcemy wiązać działań niepożądanych ze szczepieniem. Po szczepieniu pacjent może mieć przecież gorączkę, może się źle poczuć, jednak powodem takiego stanu może być nie tylko szczepionka, ale na przykład zaostrzenie choroby. Bardzo łatwo jest przypisać szczepionkom wszystko to, co później dzieje się z pacjentem. Dla nas podstawą stosowania szczepień jest bezpieczeństwo. A to bezpieczeństwo jest największe, gdy pacjent jest w stanie stabilnym, i nawet jeśli ma jakieś dolegliwości, to się nie zaostrzają.

Czy szczepionka u osób z zapalnymi chorobami reumatycznymi może być mniej skuteczna niż u osób zdrowych? Czy np. często stosowane u pacjentów z RZS leki modyfikujące przebieg choroby mogą powodować wystąpienie zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie?

Jeśli pacjent jest schorowany, a zwłaszcza jeśli bierze leki, które wpływają hamująco na układ odpornościowy, jak leki modyfikujące przebieg choroby reumatycznej, to jego odpowiedź na szczepienie może być mniejsza niż osoby zdrowej. Natomiast nie będzie zerowa. A nawet słaba odpowiedź na szczepienie jest czymś bardzo pożądanym. Pacjent może w ten sposób uniknąć nie tyle zakażenia koronawirusem, co przede wszystkim poważnych powikłań po takim zachorowaniu. Pamiętajmy, że około 40-45 procent zakażonych koronawirusem nie ma żadnych objawów. Część skarży się na objawy typowego przeziębienia. Niektórzy przechodzą coś w rodzaju łagodnego grypopodobnego zapalenia płuc, które leczą w domu, ale kilkanaście procent trafia do szpitala i wymaga podania tlenu. 4-5 procent chorych trafia na oddział intensywnej terapii, ponieważ wymagają wspomagania oddychania mechanicznego. W tej grupie śmiertelność przekracza 50 procent. Mówimy o tym samym wirusie, ale różnych jego następstwach – od bezobjawowego zakażenia po zgon. A nawet częściowa odporność, zyskana dzięki szczepionce, może złagodzić przebieg leczenia. I na to właśnie liczymy.

Część pacjentów obawia się ewentualnych interakcji szczepienia na COVID-19 ze stosowanymi w RZS terapiami farmakologicznymi. Czy takie interakcje są możliwe? 

To jest hipoteza wyssana z palca. Równie dobrze można powiedzieć, że ktoś po szczepionce wyłysieje, albo zajdzie w ciążę, albo będzie miał obniżony nastrój, albo wręcz przeciwnie – poprawi mu się humor. Na takiej zasadzie można wygenerować każdą hipotezę. Nie ma takich mechanizmów biologicznych, obserwacji ani przesłanek, aby mówić o interakcjach. Tak jak wspomniałem, mRNA jest substancją, która jest obecna w naszym organizmie, w każdej komórce. My szczepiąc wprowadzamy do organizmu tylko krótki odcinek mRNA, które koduje tylko jedno białko – glikoproteinę powierzchniową S koronawirusa. A w organizmie są tysiące czy miliony białek, więc dlaczego akurat to jedno miałoby spowodować interakcję? Za reakcje na szczepienia odpowiada układ immunologiczny. Tak więc interakcje, jeśli już byłyby teoretycznie możliwe, to tylko z lekami, które wpływają właśnie na odporność. Przy immunosupresji może nie być odpowiedzi na szczepienie i to będzie właśnie ta jedyna możliwa reakcja. Trudno sobie wyobrazić, żeby powstawały reakcje krzyżowe między szczepieniem, a lekami przeciwreumatycznymi czy lekami stosowanymi w cukrzycy. Niby skąd taki pomysł? Znacznie szerzej znane są interakcje leków z jedzeniem, np. z sokiem grapefruitowym, ale jakoś nikt się tym nie przejmuje. Wymyślanie, że podanie 30 mikrogramów mRNA ma zaburzyć działanie jakiegoś leku, jest bezpodstawne.

A czy zalecałby Pan wykonanie jakiś badań np. pokazujących aktywność choroby, takiej jak RZS przed zgłoszeniem się na szczepienia?

Nie, generalnie nie ma potrzeby wykonywania wcześniej jakichkolwiek badań. Szczepienie nie wymaga specjalnego przygotowania, natomiast przed samym szczepieniem lekarz przeprowadza badanie kwalifikacyjne. Wyjątek uczyniłbym dla osób w ciężkiej immunosupresji - w przypadku tych pacjentów chodzi o sprawdzenie, czy szczepienie ma szanse na wywołanie uodpornienia.

W Polsce proces szczepień został podzielony na 4 etapy. W pierwszym etapie będą mogły szczepić się osoby powyżej 80 r.ż. zarówno te zdrowe, jaki i te z chorobami przewlekłymi. Czy jest szansa, aby osoby młodsze z chorobami przewlekłymi, takimi jak RZS zostały również zaszczepione w fazie 1.?

Nie ma czegoś takiego jak byt w postaci choroby oderwany od pacjenta. To człowiek jest chory i generalnie statystyki wskazują, że im człowiek jest starszy, tym chorób ma więcej. Jedną z nich może być reumatoidalne zapalenie stawów, które należy do chorób przewlekłych. A tych przybywa każdemu z nas statystycznie co 5-7 lat. W Polsce nie ma rejestrów dotyczących chorób przewlekłych, ale jest rejestr PESEL, a wiek okazał się być niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Nie chodzi o to, kto jest ważniejszy, ale o to, co jest prostsze logistycznie. Zwykle patrzymy na człowieka przez pryzmat jednej choroby, ale nie powinno się oddzielać choroby od człowieka. Człowiek ma różne aspekty życia i kwalifikacja do szczepień powinna odbywać się całościowo, z uwzględnieniem różnych czynników ryzyka, w tym wieku, chorób, pracy czy narażenia na ryzyko infekcji.

Co z osobami, które przeszły już infekcję Covid-19? Czy one też powinny się szczepić?

Osoby, które mają aktywną infekcję COVID-19 powinny poczekać ze szczepieniem miesiąc po ustąpieniu objawów, aby przekonać się, jakie są realne następstwa choroby. Natomiast dłuższe czekanie niewiele daje. Odporność po chorobie jest niepewna. Z badań wiemy, że utrzymuje się średnio trzy miesiące, może dłużej. Nie można więc ulegać przekonaniu, że po przechorowaniu jest się bezpiecznym. Zdarzały się zachorowania ponowne, które niekoniecznie przebiegały łagodniej. Zdarzało się, że przebiegały ciężej. Odporność poszczepienna jest pewna i wynosi około 95 procent, więc jest zdecydowanie lepsza niż odporność po przechorowaniu. Ludzie instynktownie myślą, że odporność naturalna jest lepsza. Nieprawda. Odporność poszczepienna jest lepsza niż naturalna, w związku z tym odwlekanie szczepienia jest ryzykowne.

W jaki sposób zachęciłby Pan osoby z chorobami reumatycznymi do szczepień?

Nawet jeśli szczepionka nie uchroni nas od zachorowania, to dzięki niej możemy przejść przez tę chorobę łagodniej. Jeśli dzięki szczepieniu uda się uniknąć leczenia w szpitalu, pobytu na intensywnej terapii czy tego najgorszego – zgonu – to chyba nie ma wątpliwości, że warto się zaszczepić. Wszystko, co jest nowe, budzi obawy. Nowego i sprawdzonego w badaniach klinicznych jednak nie należy się bać, tylko wiązać z nim nadzieje.

Rozmawiała: Aleksandra Zalewska-Stankiewicz (rozmowa autoryzowana dnia 11.01.2021)

M-PL-00001259