Pacjent z RZS powinien być leczony kompleksowo. Zaczynając od opieki reumatologa, poprzez wsparcie lekarza rehabilitacji i fizjoterapeuty, a kończąc na terapii psychologicznej - mówi dr hab. n. med. Beata Tarnacka, profesor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Istnieje przekonanie, że do rehabilitanta idzie się wtedy, gdy już nic innego nie pomaga i chory nie potrafi sobie poradzić z codziennymi czynnościami. Czy rzeczywiście rehabilitacja to ostatnia deska ratunku i lepiej poczekać z nią, jak już nie będziemy dawali sobie sami rady i problemem stanie się umycie zębów, użycie papieru toaletowego, jedzenie, czy mycie głowy?

Najważniejsze jest to, aby osoba, która zachorowała na RZS, poza podstawowym w tej chorobie leczeniem farmakologicznym, uzyskała wiedzę, która pomoże jej z tą chorobą funkcjonować w codziennym życiu. Od specjalistów ds. rehabilitacji chory dowie się, jak się poruszać, czego nie robić, jaki wysiłek podejmować, jak zachowywać się, aby oszczędzać stawy i ich nie przeciążyć. Zdecydowanie edukacja - obok farmakologii - jest podstawą. Niestety, wciąż wielu pacjentów traktuje rehabilitację jako ostatnią deskę ratunku, a trzeba o niej pomyśleć dużo wcześniej. Jeśli pacjent rozpocznie kompleksowe leczenie po diagnozie, ma szansę zachować zdrowie i sprawność na długo. Leczenie wraz z rehabilitacją naprawdę potrafią przynieść spektakularne efekty.

Czyli można powiedzieć, że rehabilitacja powinna być wdrożona tuż po zdiagnozowaniu RZS, wraz z leczeniem farmakologicznym. Dlaczego jest to takie ważne? 

Rehabilitacja ma działanie przeciwbólowe.  Ma również za zadanie przeciwdziałać powstawaniu przykurczów i deformacji w stawie. Jeśli zostanie wprowadzona w leczeniu pacjenta odpowiednio wcześnie, tym lepiej poradzi sobie on z ewentualnymi następstwami choroby. 

Rola lekarza rehabilitacji jest bardzo ważna. Jeśli pacjent ma np. zniekształcenia, specjalista dobierze mu ortozę, która odciąży staw. Reumatolog najczęściej tego nie robi. Rola reumatologa jest nieco inna – zabezpiecza on proces terapeutyczno-farmakologiczny, a my dbamy o resztę. Lekarz rehabilitacji musi znać się i na reumatologii, i na neurologii, i na kardiologii. Potrafimy spojrzeć szerzej. Naszym celem jest walka o stawy, aby uniknąć przykurczu i zaników mięśniowych oraz bólu. A jeśli wystąpią jakieś uszkodzenia neurologiczne, co zdarza się dosyć często w zapalnych chorobach reumatologicznych, to też tego pacjenta odpowiednio rehabilitujemy.

Rzeczywiście rehabilitacja może przynieść spektakularne rezultaty?

Oczywiście nie u każdego i w zależności od tego, na którym etapie choroby pacjent ją rozpocznie. Przychodzą do nas pacjenci w różnych stanach. Często są bardzo zaskoczeni, że udaje nam się osiągnąć tak dobre efekty. Jesteśmy w stanie poradzić sobie bardzo skutecznie np. z przykurczami. Obecnie, dzięki leczeniu farmakologicznemu i nowoczesnym lekom biologicznym, nie ma już tak wielu pacjentów z dużymi zniekształceniami spowodowanymi RZS, jak było jeszcze kilka lat temu. Zaawansowana choroba występuje najczęściej u starszych pacjentów, którzy wcześniej nie mieli dostępu do leków. U takich osób trudno o cud, ponieważ mają utrwalone przykurcze, ale rehabilitacja i w tych przypadkach może przynieść dużą ulgę. Przychodzą do nas także pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, z dotkliwie odczuwalnym bólem, który często po sześciu tygodniach rehabilitacji ustępuje. Literatura mówi, że pacjent z chorobą zwyrodnieniową powinien dwa-trzy razy w roku pojechać na kilkutygodniowy turnus. Podkreśla się również, że pacjent powinien być rehabilitowany przed operacją, aby starać się, jak najbardziej zmniejszyć np. przykurcz w stawie, wzmocnić mięśnie i dzięki temu uniknąć operacji albo przynajmniej opóźnić ten moment.

Wspomniała Pani, że pacjenci z RZS powinni być leczeni kompleksowo. Co to znaczy?

Idealnie byłoby, gdyby każdego pacjenta prowadził zespół specjalistów składający się z reumatologa, fizjoterapeuty, psychologa i lekarza rehabilitacji. Zapewne każdy fizjoterapeuta rozpocznie terapię od edukacji. Zwykle w codziennej pracy reumatolog nie ma na to czasu. Niestety, wciąż zbyt późno pacjenci trafiają do fizjoterapeutów - najczęściej zgłaszają się w późniejszym stadium choroby, np. po operacji stawu kolanowego, czy biodrowego. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności staramy się nie dopuścić do przykurczy w stawie, zadziałać przeciwbólowo. U pacjenta z RZS z obrzękiem stawów w ostrym stanie choroby dobieramy odpowiedni rodzaj fizykoterapii np. pole magnetyczne, terapię zimnem czy inne, które zmniejszają obrzęk, działają przeciwbólowo i odciążają staw. Później możemy zastosować fizjoterapię. Dopiero, gdy pacjent nie będzie miał ostrego zapalenia stawów i obrzęk zniknie, możemy zastosować kompleksową rehabilitację. Jeśli pacjent ma przykurcz kolana czy biodra, musimy zwiększyć siłę mięśniową, aby przeciwdziałać zanikom mięśni. Poza tym, w RZS może dojść do ucisku nerwów. To też nasza rola, aby do tego nie dopuścić.

Czyli rehabilitacja w szerokim rozumieniu, to kompleksowe wsparcie pacjenta nie tylko fizykoterapią, ale również np. terapią psychologiczną pomagającą radzić sobie z bólem. Czy polscy pacjenci mogą zatem liczyć na pomoc psychologa? Jak Pani ocenia znaczenie takiego wsparcia?

Wsparcie psychologiczne jest nieocenione, zwłaszcza w sytuacji, kiedy u chorego występuje ból przewlekły. W Polsce niestety jest mało specjalistów w tej dziedzinie. Pacjenci z chorobami reumatycznymi trafiają do takich specjalistów bardzo rzadko. Pod względem pomocy psychologicznej system opieki w Polsce jest niewydolny. Ale psycholog to nie wszystko. Prasa brytyjska mówi o tym, że w Anglii z każdym pacjentem z chorobami reumatologicznymi pracuje terapeuta zajęciowy. Ma on do spełnienia bardzo ważną rolę. Pokazuje mu, jak można funkcjonować bez przeszkód z niedowładem stawu czy ze zniekształconą ręką.

Jaki lekarz może skierować pacjenta na rehabilitację? 

Do poradni rehabilitacyjnej może skierować pacjenta lekarz pierwszego kontaktu. Niezrozumiałym jest dla mnie, dlaczego lekarz rodzinny nie może skierować pacjenta bezpośrednio na oddział stacjonarny szpitala, ale niestety, takie są procedury. Lekarz rodzinny może kierować do szpitala na oddział dzienny  jedynie w sytuacji, kiedy stan pacjenta ulegnie gwałtownemu pogorszeniu. Obecnie wyłącznie neurolog, reumatolog, ortopeda, lekarz rehabilitacji czy neurochirurg może skierować pacjenta bezpośrednio na oddział stacjonarny.

Czy istnieją sytuacje, w których lekarz może odmówić pacjentowi skierowania na rehabilitację?

Raczej nie, jaki miałby w tym cel? Pacjenci z taką chorobą jak RZS sami powinni upominać się o takie skierowanie. Po to jesteśmy, aby chorzy do nas trafiali.

Jakie zabiegi są najczęściej zalecane pacjentom z RZS? Czy istnieją jakieś metody, które dają najlepsze rezultaty?

Niezwykle przydatna w reumatologii jest fizykoterapia. Dobry efekt przynosi terapia zimnem, czyli krioterapia. Wcześniej wspominałam o polu magnetycznym czy laserze. To wszystko jest bardzo ważne. Rehabilitacja potrafi też przynieść dobre efekty w leczeniu twardziny, aby zmniejszyć napięcie skóry. Pacjenci po operacji kolana czy stawu biodrowego, dzięki zabiegom i ćwiczeniom, mają szansę szybciej wrócić do formy. Ale nie może to wyglądać w ten sposób, że pacjent dostaje skierowanie na terapię laserem i na dwóch zabiegach się kończy. Wówczas to nie ma sensu.

Kiedy coś nas boli, to w naturalny sposób, chcąc uniknąć bólu, wykonujemy daną czynności w taki sposób, aby nie używać bolącego stawu. Czy to może nadwyrężać inne mięśnie i stawy i prowadzić do powstania deformacji? 

Przeciążyć staw jest bardzo łatwo. Prosty przykład – jeśli chodzimy o kulach, zaczynają nas boleć kończyny górne. Dlatego zanim podejmiemy wybraną  aktywność, powinniśmy uzgodnić ją ze specjalistą. RZS to taka choroba, która wymaga konsultacji z lekarzem i fizjoterapeutą. Wykonywanie ćwiczeń na własną rękę nie wchodzi w grę. W ostrym stanie odpada też uprawianie sportów. Wykluczone jest bieganie, ponieważ może przeciążyć stawy. Sporty kontaktowe nie są dobrym wyborem. Zapomnijmy też o podnoszeniu ciężarów. Najlepsze będą ćwiczenia w wodzie i chodzenie.

Wiele osób z RZS próbuje radzić sobie z codziennymi trudnościami, wykorzystując narzędzia i akcesoria ułatwiające pracę, tj. np. specjalne otwieracze, zapinacze guzików. Czy to rozwiązania godne polecenia? 

Jak najbardziej! Zadaniem terapeuty zajęciowego jest właśnie pomoc w doborze takiego sprzętu, dzięki któremu pacjent będzie mógł ułatwić sobie wykonywanie codziennych czynności, takich jak uczesanie włosów czy odkręcenie kurka. To ma sens. Pacjent nie wie przecież, co kupić, co się sprawdzi. W Polsce takie narzędzia nie są refundowane. Tak samo jest z ortezami. Według zasad Narodowego Funduszu Zdrowia, refundacja na ortezy jest możliwa dopiero wtedy, gdy pacjent wyjdzie z oddziału. To się mija z celem, ponieważ ortezę powinno się dobrać pacjentowi jeszcze na oddziale i nauczyć go z niej korzystać. Niestety, często kończy się tak, że pacjent po wyjściu ze szpitala idzie do sklepu, kupuje źle dobrany sprzęt, z którego nigdy już potem nie korzysta.

Bio:

dr hab. n. med. Beata Tarnacka, prof. NIGRiR

Jest specjalistą neurologiem oraz specjalistą rehabilitacji medycznej. W 2002 r. obroniła pracę doktorską pt.: „Poziom kompleksów immunologicznych i białek ostrej fazy oraz ich wpływ na przebieg i rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu” w Klinice Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie; promotorem była: prof. A. Członkowska. Pracę habilitacyjną, pt.: „Choroba Wilsona w spektroskopii rezonansu magnetycznego” obroniła na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie w roku 2012. Od sierpnia 2018 r. jest zatrudniona w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji; od marca 2019 r. na stanowisku kierownika Kliniki Rehabilitacji. Od października 2015 r.  kieruje również Kliniką Rehabilitacji Wydziału Lekarskiego na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Jest autorką i współautorką szeregu publikacji dotyczących tematyki udaru mózgu, parkinsonizmu, urazów rdzenia i bólu, IF 63, indeks Hirscha 10, liczba cytowań wg. Web of Science 323. Jej głównymi zainteresowaniami jest: terapia i rehabilitacja bólu przewlekłego w schorzeniach narządu ruchu oraz robotyka w rehabilitacji w chorobach neurologicznych i narządu ruchu. Tematyka z zakresu rehabilitacji pacjentów ze schorzeniami obwodowego układu nerwowego i chorobami neurodegeneracyjnymi (choroba Parkinsona).

Rozmawiała Aleksandra Zalewska

M-PL-00001011