Spośród Waszych pytań dotyczących infekcji COVID-19 w kontekście RZS wybraliśmy te najciekawsze i najczęściej powtarzające się. Odpowiedziała na niej reumatolog, dr n. med. Jolanta Nałęcz-Janik. Oto 1. cześć pytań i odpowiedzi.

1. Pacjenci będący w trakcie leczenia immunosupresyjnego (m.in.: metotreksat, leczenie biologiczne, inhibitory kinaz janusowych, glikokortykosteroidy) obawiają się zwiększonego ryzyka zakażenia koronawirusem SARS-Cov-2 i powikłań związanych z infekcją COVID-19. Czy takie zwiększone zagrożenie rzeczywiście występuje? Jeśli tak, czy można je w jakiś sposób oszacować?

Pacjenci z zapalnymi chorobami stawów i układowymi chorobami tkanki łącznej w trakcie leczenia immunosupresyjnego (m.in leczenia klasycznymi i biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby - LMPCh oraz inhibitorami kinaz janusowych) mają potencjalnie zwiększone ryzyko zakażeń.  

W oparciu o aktualną wiedzę brak jest podstaw do formułowania oficjalnych wytycznych. Powstają międzynarodowe rejestry pacjentów z zapalnymi chorobami stawów, które mają pozwolić na ocenę ryzyka infekcji COVID-19 w tej grupie chorych.

Obecnie ryzyko związane z zakażeniem koronawirusem SARS-Cov-2 szacuje się na podstawie danych dotyczących innych powikłań infekcyjnych u pacjentów z chorobami reumatycznymi.  W określaniu ryzyka infekcji bierzemy pod uwagę rodzaj leku  immunosupresyjnego, rodzaj układowej zapalnej choroby stawów lub tkanki łącznej  oraz obecność dodatkowych czynników ryzyka. Czynniki te obejmują: wysokie dawki leków; stosowanie wielu leków immunosupresyjnych; aktywną układową chorobę zapalną; obecność innych chorób współistniejących, m.in takich jak: śródmiąższowa choroba płuc, zwłóknienie płuc, nadciśnienie płucne / tętnicze nadciśnienie płucne, kłębuszkowe zapalenie nerek / niewydolność nerek, neutropenia, choroby wątroby, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, inne leżące u podstaw choroby płuc (takie jak jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc; POChP), ciążę i starszy wiek.

2. Wielu pacjentów w obawie przed zwiększonym ryzykiem zakażenia koronawirusem rozważa odstawienie przepisanych leków immonosupresyjnych lub zmniejszenie ich dawki. Czy możemy prosić o skomentowanie tego zjawiska i przekazanie ogólnych zaleceń?

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego  (PTR) oraz Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR)  nie zaleca się przerywania leczenia lub zmniejszania dawek leków u pacjentów bez potwierdzonej infekcji COVID-19, chyba że lekarz zaleci inaczej z konkretnego powodu. Nieuzasadnione odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może skutkować zaostrzeniem choroby i wynikającymi z tego powikłaniami. Należy pamiętać, że sama w sobie aktywna, źle kontrolowana zapalna choroba reumatyczna wiąże się ze zwiększoną podatnością na infekcję. Każda zmiana leczenia powinna zostać skonsultowana z lekarzem reumatologiem. 

3. Co w przypadku potwierdzenia u danego pacjenta infekcji COVID-19? Czy wówczas odstawienie leków na czas infekcji jest zasadne? Czy takie odstawienie wymaga konsultacji z lekarzem reumatologiem?

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego (PTR) oraz zaleceniami Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR) w przypadku stwierdzenia infekcji COVID-19 pacjent powinien się skonsultować z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia dalszego postępowania. 

W aktualizacji (z 17 marca 2020 roku) wytycznych postępowania EULAR nie umieszczono zalecenia przerwania terapii biologicznej po potwierdzeniu COVID-19, które to zalecenie dotyczy każdej innej aktywnej infekcji.

4. Czy w obecnej sytuacji u pacjentów w czasie remisji istnieje uzasadnienie – oczywiście po konsultacji z lekarzem –  zmiany dawki lub odstawienia któregokolwiek z leków stosowanych w terapii RZS? 

Decyzję o redukcji dawek lub odstawieniu leku należy zawsze podejmować wspólnie ze swoim reumatologiem. Zaostrzenie choroby zapalnej stanowi czynnik ryzyka powikłań infekcyjnych. U pacjentów z długo utrzymującą się remisją choroby w pierwszej kolejności należy rozważyć zmniejszenie dawki lub możliwość stopniowego odstawienia terapii glikokortykoidami, w dalszej kolejności redukcję dawki LMPCh.

5. Czy u osób z RZS w trakcie terapii można spodziewać wystąpienia innych objawów infekcji  COVID-19 niż w pozostałej grupie? Czy przyjmowane w terapii RZS leki mogą zmieniać typowy obraz tej infekcji? Co powinno szczególnie zaniepokoić pacjentów?

U pacjentów z RZS w trakcie terapii można spodziewać się nietypowego przebiegu infekcji COVID-19. Należy podkreślić,  że u chorego w trakcie leczenia immunosupresyjnego, mogą nie występować ogólnoustrojowe objawy infekcji, takie jak gorączka czy podwyższone stężenie CRP. Z tego powodu w okresie szerzenia się infekcji COVID-19 nie można bagatelizować pojawienia się kaszlu, duszności i ogólnego osłabienia bez gorączki u tych chorych.

6. Jakie są zalecenia dotyczące szczepień ochronnych? Czy to dobry czas na zaszczepienie się przeciwko grypie?

Jeśli szczepienia nie były wykonane wcześniej, zgodnie z zaleceniami EULAR, WHO oraz wytycznymi krajowymi, należy rozważyć wykonanie szczepień ochronnych, obecnie w pierwszej kolejności przeciwko grypie, a także przeciwko krztuścowi i pneumokokom.

7. W Internecie spotkać można informację jakoby zażywanie ibuprofenu mogło skutkować pogorszeniem rokowań w infekcji COVID‑19. Czy tak jest rzeczywiście i czy w związku z tym paracetamol jest lepszym rozwiązaniem?

Europejska Agencja Leków (EMA) monitorująca ściśle sytuację wydała komunikat https://www.ema.europa.eu dotyczący braku dowodów naukowych potwierdzających związek pomiędzy ibuprofenem a pogorszeniem COVID‑19. EMA dokonuje systematycznego przeglądu wszelkich nowych informacji, które będą dostępne.

Aktualna rekomendacja leczenia bólu i gorączki obejmuje stosowanie zarówno paracetamolu jak i niesterydowych leków przeciwzapalnych (w tym ibuprofenu) w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy okres. W chwili obecnej nie ma powodu, aby pacjenci przyjmujący ibuprofen przerywali leczenie. Jest to szczególnie ważne u pacjentów przyjmujących ibuprofen lub inne leki z grupy NLPZ w terapii chorób przewlekłych.

8. Zaleceniem dla wszystkich, nie tylko osób z RZS, jest pozostanie w domu i ewentualne praca zdalna. Co z osobami w trakcie terapii, które muszą pracować w miejscach odwiedzanych przez wielu ludzi a są aktualnie w trakcie terapii, takimi jak np. sprzedawcy. Czy nie zasadnym byłoby kierowanie ich na zwolnienia lekarskie w celu ich ochrony?

Niestety, nie ma prostej odpowiedzi  na to pytanie. Zgodnie z przepisami zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy można wystawić wyłącznie z powodu: 1. choroby, 2. konieczności osobistego sprawowania przez pracownika opieki nad chorym członkiem rodziny lub 3. pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej. Wskazania te nie obejmują profilaktyki zachorowania w okresie remisji lub małej aktywności choroby (która jest celem naszego leczenia). Z kolei artykuł 210 Kodeksu Pracy pozwala się powstrzymać od pracy w sytuacji zagrażającej naszemu życiu i zdrowiu i opuścić miejsce pracy za wcześniejszym powiadomieniem przełożonego. Można z niego skorzystać, aczkolwiek w takim przypadku - jeżeli na przykład nie powiadomimy przełożonego albo on nie wyrazi zgody, to narażamy się na konsekwencje. O tym, kiedy można pracować i jakie są kwestie w zakresie BHP, decyduje pracodawca. Należy oczywiście rozmawiać z przełożonymi jeśli jest obawa, że dalsza praca naraża nasze bezpieczeństwo. 

M-PL-00000271